Vulvodinia

​​Si tratta di una delle cause più comuni di dolore durante i rapporti sessuali in premenopausa.

Prevalenza e incidenza

• Il disturbo può colpire fino al 16% delle persone con vulva di qualsiasi età e, addirittura, fino al 28% delle persone in premenopausa, anche se ad oggi mancano studi epidemiologici globali;
• La vulvodinia spesso non viene diagnosticata e quindi non viene trattata;
• L’età di insorgenza varia sensibilmente – dai 6 ai 70 anni – con una media di 30 anni;
• Si ritiene che le persone in premenopausa e nei primi anni dell’età riproduttiva siano più a rischio di sviluppare la vulvodinia;
• La prevalenza della vulvodinia sembra variare a seconda dell’etnia, con sintomi riportati più spesso tra persone di origine ispanica e meno spesso da persone nere rispetto a quelle caucasiche.

Sintomi

Segni e sintomi comuni della vulvodinia

• Il fastidio associato alla vulvodinia è spesso descritto come un dolore bruciante a livello dei genitali esterni, ma può anche presentarsi sotto forma di prurito, bruciore, pulsazioni, sensibilità, indolenzimento o irritazione.
• Per la diagnosi della vulvodinia si utilizzano i seguenti descrittori del dolore:
  • Localizzazione: localizzato in un’area della vulva oppure generalizzato in tutta la vulva;
  • Fattori scatenanti: può essere scatenata, direttamente o indirettamente, o può manifestarsi spontaneamente;
  • Insorgenza: insorgenza primaria – corrisponde al primo inserimento di un tampone o di un dito – o può verificarsi dopo un periodo di assenza di dolore durante il contatto con la vulva;
  • Variazioni nel tempo: i sintomi possono essere persistenti, costanti o intermittenti, e possono comparire immediatamente o in ritardo, manifestandosi a distanza di tempo dal fattore scatenante.
• L’aspetto della vulva con vulvodinia non cambia.
• La vulvodinia può essere associata a varie comorbidità e altri sintomi dolorosi nell’area pelvica, come vaginismo, cistite interstiziale, mestruazioni dolorose e sindrome dell’intestino irritabile.

Cause

• L’eziologia della vulvodinia è ancora sconosciuta, ma sappiamo che è complessa e multifattoriale.
  • Esistono diverse teorie, come la nozione dei fattori scatenanti primari che portano a un’infiammazione iniziale o a un trauma vulvare, o l’adozione di una prospettiva neurobiologica del dolore in cui il ruolo della sensibilità al dolore (nocicezione) è estremamente variabile.
• Un’altra possibile causa potrebbe essere il danneggiamento di nervi collegati alla vulva conseguente a:
  • interventi chirurgici;
  • parto;
  • intrappolamento;
  • anamnesi di candida vaginale grave.

Fattori di rischio

• Numerosi fattori indipendenti sono stati associati all’insorgenza e al decorso della vulvodinia, ma sono ancora necessari studi prospettici e longitudinali per determinarne la casualità.
• Sono comunque stati identificati diversi fattori di rischio per lo sviluppo della vulvodinia, tra cui:
  • Ansia
  • Depressione
  • Disturbo da stress post-traumatico
  • Abusi subiti

Diagnosi

La vulvodinia viene diagnosticata tramite l’esclusione di altre possibili cause di dolore, in particolare disturbi che includono infezioni, infiammazioni, neoplasie, traumi, iatrogenesi e carenze ormonali.

• È necessaria un’anamnesi dettagliata basata su dati scritti riportati dal paziente, tra cui:
  • durata della sindrome dolorosa;
  • anamnesi dettagliata della condizione medica;
  • anamnesi sessuale;
  • allergie;
  • trattamenti precedenti.
• Una buona conoscenza dell’anatomia della vulva è utile a formulare la diagnosi. Per identificare le zone di dolore e classificare il dolore come debole, moderato o grave si utilizza lo swab test, o test del cotton-fioc.

Diagnosi differenziale

Poiché la vulvodinia presenta sintomi simili ad altre patologie vulvari:

• Il medico può anche valutare la necessità di una biopsia della vulva per escludere altre eziologie.
• Il dolore vulvare può essere riflesso da altre parti del corpo, come la schiena o i fianchi, per cui può essere utile effettuare una valutazione muscolo-scheletrica. Quest’ultima aiuta a escludere alcuni fattori associati alla vulvodinia, come l’iperattività muscolare pelvica e i disturbi miofasciali o altri disturbi biomeccanici​​​​​​​.

Il dolore a livello della vulva potrebbe avere una serie di altre cause che vanno escluse, tra cui:

• Persistente infezione vaginale da lievito o altre infezioni vaginali;
• Sensibilità al sapone, bagnoschiuma o alle creme medicate;
• Calo degli estrogeni, che causa secchezza della vulva e della vagina, soprattutto durante la menopausa;
• Infezione da herpes ricorrente;
• Lichen sclerosus o lichen planus, disturbi della pelle che possono causare un’intensa irritazione e dolore alla vulva;
• In casi rari, la malattia di Behçet (una patologia che interessa i vasi sanguigni e che può causare ulcere genitali) o la sindrome di Sjögren (una patologia che interessa il sistema immunitario e che può causare secchezza vaginale).

Linee guida per il trattamento

La vulvodinia è un disturbo complesso che può risultare difficile da trattare, a causa della mancanza di dati sull’efficacia delle varie opzioni terapeutiche. Molti dei trattamenti comunemente raccomandati non sono stati sistematicamente oggetto di studi randomizzati e controllati. Tuttavia, sono stati utilizzati diversi trattamenti, con vari gradi di successo.

• Diversi farmaci da prescrizione possono essere d’aiuto, tra cui:
  • Antidepressivi e nortriptilina, anche se questi possono avere effetti collaterali quali sonnolenza, aumento di peso e secchezza delle fauci;
  • Gabapentin, un farmaco antiepilettico, anche se i suoi possibili effetti collaterali includono vertigini, sonnolenza e aumento di peso;
  • Altre opzioni possibili sono l’uso di citrato di calcio in combinazione con una dieta a basso contenuto di ossalati e il trattamento continuativo con fluconazolo orale in caso di infezione da candida accertata;
  • I narcotici e gli analgesici, come gli antinfiammatori non steroidei e l’acetaminofene, non si sono dimostrati utili;

È possibile che questi farmaci vadano assunti per diversi mesi.

Fisioterapia

• Il fisioterapista può insegnare al paziente come eseguire esercizi per il pavimento pelvico (come contrarre e rilassare i muscoli del pavimento pelvico) in modo da favorire il rilassamento dei muscoli attorno alla vagina.
• Un’altra tecnica per rilassare i muscoli vaginali e desensibilizzare l’area consiste nell’uso di dilatatori vaginali: si tratta di coni lisci, di dimensioni e lunghezza gradualmente crescenti, che possono essere inseriti in vagina e utilizzati anche a casa;
• Il fisioterapista può, inoltre, suggerire di provare la TENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea) per ridurre il dolore: si tratta di un apparecchio con cui si applica una leggera corrente elettrica nell’area interessata da dolore.

Terapia e counseling

• La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è un tipo di terapia volta a migliorare la gestione dei problemi, cambiando il modo di pensare e di agire del paziente. Spesso aiuta le donne ad affrontare l’impatto che la vulvodinia ha sulla loro vita. La CBT si concentra su problemi e difficoltà, cercando di fornire soluzioni pratiche che possano migliorare lo stato d’animo del paziente nella sua quotidianità.
• La consulenza psicosessuale è particolarmente utile nel momento in cui il dolore influisce sull’intimità tra il paziente e il suo partner: si tratta di un tipo di terapia che si propone di affrontare problemi come la paura e l’ansia nei confronti dei rapporti sessuali, ripristinando l’intesa fisica tra i partner.

Chirurgia

• In caso di fallimento dei metodi non chirurgici, se il dolore è localizzato al vestibolo, la vestibulectomia può essere un trattamento efficace. L’intervento consiste in un’escissione nella regione del vestibolo colpita dal dolore fino alle pareti vestibolari laterali in corrispondenza della linea di Hart, comprendendo, se necessario, tutte le parti molli che si estendono al vestibolo anteriore.
  • La percentuale di successo della vestibulectomia va dal 60% al 90% (la percentuale di successo dei metodi non chirurgici va dal 40% all’80%).
• Tuttavia, le linee guida del Servizio Sanitario Nazionale precisano che, sebbene l’intervento per rimuovere parte dalla vulva venga effettuato solo in casi molto rari, di solito non è raccomandato perché c’è la possibilità che il dolore si ripresenti comunque

Laserterapia

• Un’alternativa alla vestibulectomia è l’asportazione dell’epitelio vulvare con laser YAG o CO₂.
• In base all’angiogenesi e all’aumentata sensibilità nervosa che caratterizzano la vulvodinia, il laser viene utilizzato per correggere le anomalie istologiche e provocare il rimodellamento del collagene senza alterare l’anatomia macroscopica.
  • I risultati della laserterapia per la vulvodinia sono paragonabili a quelli della vestibulectomia: una risposta completa è stata riportata nel 62% dei pazienti e un miglioramento nel 92%.

Linee guida per farmacisti

• Normalmente gli antidolorifici convenzionali, come il paracetamolo, non alleviano il dolore causato dalla vulvodinia.
• Gel vaginali e lubrificanti da banco: in caso di dolore costante, è possibile applicare regolarmente un gel anestetico durante la giornata.
  • I gel anestetici possono essere applicati fino a 20 minuti prima di un rapporto sessuale per favorire un’esperienza più confortevole; è possibile anche applicare e lasciare agire questo tipo di gel durante la notte.
    

Prevenzione

Anche se non si conoscono metodi per la prevenzione della vulvodinia, i seguenti consigli possono aiutare a gestirne i sintomi.

• Applicazione di impacchi freddi o pacchetti di ghiaccio gel: posizionarli direttamente sulla zona genitale esterna per alleviare dolore e prurito.
• Immersione in acqua salata: 2 o 3 volte al giorno, immergere la parte in acqua tiepida (non calda) o fresca con aggiunta di sali di Epsom o farina d’avena colloidale per 5-10 minuti.
• Evitare indumenti aderenti e biancheria intima di nylon:​​​​ gli indumenti stretti limitano il flusso d’aria nella zona genitale, con possibile aumento della temperatura e dell’umidità, causando irritazioni. Indossare biancheria intima di colore bianco, inoltre, può aiutare a mantenere la zona arieggiata e asciutta.
• Evitare vasche e bagni caldi: restare a lungo in acqua calda può causare fastidio e prurito.
• Evitare assorbenti o tamponi profumati: il profumo può causare irritazione. Se gli assorbenti tradizionali causano irritazione, passare agli assorbenti in 100% cotone.
• Evitare attività che comprimono la vulva, come ciclismo ed equitazione.
• Lavare delicatamente: strofinare bruscamente o lavare troppo spesso l’area interessata può aumentare l’irritazione. Si consiglia, invece, di usare semplice acqua per pulire delicatamente la vulva con le mani, quindi tamponare l’area per asciugarla. Dopo il lavaggio, applicare un prodotto emolliente senza conservanti, come la vaselina, in modo da creare una barriera protettiva.
• Utilizzare lubrificanti: se il paziente è sessualmente attivo, può applicare un lubrificante prima dei rapporti sessuali. Sono da evitare, invece, i prodotti che contengono alcol, aromi o agenti riscaldanti o raffreddanti.
• Applicare vaselina prima di nuotare per proteggere la vulva dal cloro.
• Ridurre lo stress e dormire adeguatamente, perché lo stress può provocare un aumento del dolore legato alla vulvodinia.
• Utilizzare un cuscino a forma di ciambella per alleviare il dolore quando si è seduti.

Il tasso di successo delle terapie alternative non è ancora definito.