Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)

Il termine ‘ovaio policistico’ si riferisce a ovaie con un alto numero di follicoli (sacche piene di liquido contenente ovuli); avere l’ovaio policistico non implica necessariamente una diagnosi di PCOS.

Epidemiologia e prevalenza

• La sindrome dell’ovaio policistico è uno dei disturbi endocrini e metabolici più comuni nelle donne in premenopausa; tuttavia, la sua prevalenza varia in base ai criteri utilizzati per ottenere la diagnosi.
• I 3 principali criteri diagnostici sono formulati dai seguenti enti:
  • la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM);
  • il National Institutes of Health (NIH) e il National Institute of Child Health and Human Development (NICHD): questi sono gli enti che hanno formulato i criteri più restrittivi;
  • L’Androgen Excess Society.
• Secondo i criteri dell’ESHRE/ASRM, la prevalenza è pari al 15–20% delle donne in età fertile.
• In base ai criteri del NIH/NICHD, la prevalenza della sindrome dell’ovaio policistico è stimata tra il 4 e l’8% delle donne in età fertile.
• I dati di una revisione sistematica e di una meta-analisi suggeriscono che la prevalenza più bassa si riscontra nelle donne di etnia cinese e la più alta nelle donne nere.

Sintomi

I sintomi dell’ovaio policistico insorgono solitamente tra la fine dell’adolescenza e intorno ai 20 anni; tuttavia, non tutte le donne affette da PCOS presentano tutti i sintomi associati, e ogni sintomo può manifestarsi in modo lieve o più severo.

Generalmente i sintomi rientrano in tre categorie:

• Sintomi legati al ciclo mestruale
  • Mestruazioni irregolari (oligomenorrea) o mancanza di mestruazioni (amenorrea)
    • Sebbene l’irregolarità mestruale sia un sintomo comune della PCOS, nel 30% dei casi si ha un normale ciclo mestruale.
• Infertilità
  • La PCOS è una delle cause più comuni di infertilità nelle donne e interessa circa il 40% delle pazienti.
  • L’infertilità associata alla PCOS è attribuibile all’ovulazione irregolare o assente.
  • Molte pazienti scoprono di avere la sindrome dell’ovaio policistico quando cercano di rimanere incinte e non ci riescono.
• Sintomi legati agli ormoni androgeni
  • Eccessiva crescita di peli (irsutismo), generalmente su viso, petto, schiena e glutei.
    • L’irsutismo è una condizione clinica comune dovuta alla presenza eccessiva di androgeni, che interessa fino al 70% delle pazienti con PCOS.
• Aumento del peso
• Assottigliamento e caduta dei capelli
• Pelle grassa e/o acne (circa il 15–30% delle donne con PCOS soffre di acne).

Complicazioni della PCOS

La sindrome dell’ovaio policistico può presentare le seguenti complicazioni: Disturbi metabolici come alterata tolleranza al glucosio e diabete di tipo 2 L’insulino-resistenza è presente in circa il 65–80% delle donne con PCOS Circa il 20-40% delle donne con PCOS sviluppa intolleranza al glucosio o diabete di tipo 2 entro i 50 anni di età Patologie cardiovascolari Da uno studio condotto su un campione di donne tedesche tra i 45 e i 54 anni, è emersa una prevalenza di ipertensione del 28,1% nel gruppo con PCOS e dell’11,1% nel gruppo di controllo Complicazioni della gravidanza, come la preeclampsia e il diabete gestazionale I dati ricavati da revisioni sistematiche con meta-analisi suggeriscono che nelle donne in gravidanza affette da PCOS esiste un rischio 3-4 volte maggiore di ipertensione indotta da gravidanza e preeclampsia, un rischio 3 volte maggiore di diabete gestazionale, e un rischio 2 volte maggiore di parto prematuro Le pazienti affette da PCOS presentano anche un maggior rischio di dover ricorrere al parto cesareo e hanno maggiori probabilità di subire un aborto spontaneo Cancro all’endometrio Le donne con ciclo assente o fortemente irregolare per molti anni (meno di 3 o 4 mestruazioni all’anno) presentano mediamente un rischio più alto di sviluppare il cancro all’endometrio Il rischio può essere minimizzato ricorrendo a trattamenti per regolarizzare il ciclo, come la pillola contraccettiva o un dispositivo intrauterino Disturbi psicologici, come ansia e depressione Uno studio ha evidenziato la presenza di depressione nel 35% delle pazienti con PCOS, rispetto al 10,7% riscontrato nel gruppo di controllo La causa dei disturbi di ansia e depressione associati alla sindrome dell’ovaio policistico non è del tutto chiara, ma si pensa che questi siano dovuti a sintomi come acne, irsutismo, infertilità e obesità Apnea ostruttiva del sonno L’obesità, l’insulino-resistenza e l’intolleranza al glucosio sono fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi del sonno legati alla PCOS Nelle donne con PCOS l’eccesso di ormoni androgeni può essere associato alla presenza di apnea ostruttiva del sonno​​​​​​​

Qualità della vita

La sindrome dell’ovaio policistico può avere un forte impatto negativo sulla qualità della vita delle persone, sotto diversi aspetti.

• Da uno studio condotto su un campione di donne britanniche con PCOS è emerso che la principale preoccupazione riguardo alla qualità della vita è legata agli effetti sull’identità femminile e sulle relazioni, oltre che alla sensazione di sentirsi sotto pressione per avere figli.
• Nelle donne turche con PCOS, uno studio ha rilevato che il principale impatto sulla qualità della vita è legato alle irregolarità mestruali e all’irsutismo.
• Nelle donne iraniane con PCOS, le irregolarità mestruali e l’infertilità sono i fattori di maggior impatto sulla qualità della vita, seguite dall’irsutismo, dall’aumento di peso, dai disturbi emotivi e dall’acne.
• Per le donne brasiliane, il maggior impatto negativo sulla qualità della vita è dato dall’aumento di peso e dall’infertilità.

Cause

Le cause della sindrome dell’ovaio policistico non sono note ma si ritiene che si tratti di una condizione multifattoriale.

• Genetica
  • Un’alta prevalenza di PCOS o delle sue caratteristiche tra i parenti di primo grado suggerisce la possibilità di influenze genetiche; tuttavia, non sono ancora stati identificati geni specifici associati alla sindrome dell’ovaio policistico.
• Insulino-resistenza
  • L’insulino-resistenza e la conseguente iperinsulinemia compensatoria (elevati livelli di insulina nel sangue) sono fattori chiave nella patogenesi della PCOS in molte pazienti, ma non nella loro totalità.
    • L’iperinsulinemia può causare una riduzione della produzione di globuline leganti gli ormoni sessuali (SHBG) nel fegato.
    • Poiché il testosterone si lega alle SHBG, nel sangue è presente in maggior quantità (nella sua forma biologicamente attiva non legata).
    • Questo, insieme all’aumento della produzione di androgeni dovuta ad altri fattori, può bloccare lo sviluppo follicolare nelle ovaie, con conseguente anovulazione (mancata produzione di ovuli da parte delle ovaie) e disturbi del ciclo mestruale.
• Squilibrio ormonale
  • I livelli sierici di ormone luteinizzante (LH) sono elevati in circa il 40% delle pazienti con PCOS a causa di una maggior produzione da parte dell’ipofisi anteriore.
    • Questo, insieme all’iperinsulinemia, può potare a un’eccessiva produzione di androgeni da parte delle cellule della teca follicolare.
    • Più dell’80% delle donne che presentano i sintomi caratteristici dell’eccesso di androgeni risultano affette da sindrome dell’ovaio policistico.
• Le pazienti con PCOS possono presentare un aumento dei livelli di estrogeno.
  • Nelle pazienti con PCOS, lo sviluppo dei follicoli si interrompe poco prima della maturazione completa. La produzione di estrogeni prosegue anche se non c’è ovulazione. In seguito alla continua esposizione agli estrogeni non contrastata dal progestinico (come accade durante l’ovulazione), l’endometrio può diventare iperplastico (essere soggetto a una crescita di cellule extra che fuoriescono dai tessuti).

Fattori di rischio

La sindrome dell’ovaio policistico presenta diversi fattori di rischio.

• Genetica
  • In considerazione della presenza di più casi nei gruppi familiari, la PCOS è considerata un disturbo ereditario.
  • Nei gemelli monozigoti (geneticamente identici) si riscontra una maggiore concordanza rispetto ai gemelli dizigoti (geneticamente unici).
• Epilessia e alcuni farmaci antiepilettici
  • Nelle donne con epilessia si riscontra una più alta frequenza di disturbi legati alla riproduzione, tra cui la sindrome dell’ovaio policistico.
  • L’acido valproico, un farmaco antiepilettico ampiamente utilizzato per il trattamento dell’epilessia (oltre che del disturbo bipolare e dell’emicrania), è associato a caratteristiche tipiche della PCOS quando viene utilizzato per trattare donne con epilessia. Queste caratteristiche comprendono disturbi del ciclo mestruale, morfologia da ovaio policistico ed elevati livelli di testosterone.
  • In uno studio, la sostituzione della lamotrigina con l’acido valproico in donne epilettiche ha determinato una riduzione dell’indice di massa corporea, dei livelli di insulina a digiuno e delle concentrazioni di testosterone.
• Diabete di tipo 1 e 2 e diabete gestazionale
  • L’82% delle donne con diabete di tipo 2 presenta l’ovaio policistico.
  • In base ai criteri del NIH/NICHD, la prevalenza della PCOS in pazienti con diabete di tipo 2 è pari al 26,7%.
  • In uno studio condotto su 94 donne è stata confermata una diagnosi di PCOS secondo i criteri del NIH/NICHD nel 16% delle pazienti con diabete gestazionale rispetto al 6,4% delle pazienti che non presentano questa patologia.
• Problemi di salute nell’infanzia
  • La pubertà anticipata, la pubertà precoce centrale atipica, le sindromi legate all’obesità, l’acanthosis nigricans (chiazze cutanee secche e scure che di solito compaiono sotto le ascelle, sul collo o all’inguine) e le sindromi metaboliche presenti nell’infanzia e nell’adolescenza sono considerate fattori di rischio per la sindrome dell’ovaio policistico.

Diagnosi

Per la diagnosi di PCOS vengono presi in considerazione i seguenti fattori:

• sintomi;
• pressione sanguigna;
• livelli ormonali e di colesterolo e stato del diabete (esami del sangue);
• presenza di ovaio policistico (ecografia).

Sono disponibili numerosi criteri diagnostici e la scelta varia ampiamente tra gli esperti.

Nella seguente tabella è riportata una sintesi:

NIH/NICHD	ESHRE/ASRM	Androgen Excess Society
Esclusione di altre cause dell’eccesso di androgeni o disturbi correlati Include tutti i seguenti: Iperandrogenismo clinico e/o biochimico Alterazioni del ciclo mestruale	Esclusione di altre cause dell’eccesso di androgeni o disturbi correlati Include 2 dei seguenti: Iperandrogenismo clinico e/o biochimico Oligomenorrea o amenorrea Ovaio policistico	Esclusione di altre cause dell’eccesso di androgeni o disturbi correlati Include tutti i seguenti: Iperandrogenismo clinico e/o biochimico Disfunzione ovulatoria e/o ovaio policistico

• ​​​Le donne che hanno ricevuto una diagnosi di PCOS possono rivolgersi al proprio medico curante o a uno specialista, ad esempio un ginecologo o un endocrinologo.
• A seconda di fattori come l’età e il peso, le pazienti si possono sottoporre a controlli annuali della pressione sanguigna e test del diabete.

 

Diagnosi differenziale

Esistono diverse condizioni simili alla sindrome dell’ovaio policistico.

Sintomi e caratteristiche cliniche	Possibili cause
Aumento dei livelli di androgeni con o senza sintomi​​​​​​​	Obesità
Livelli di androgeni normali o lievemente elevati con o senza sintomi Oligomenorrea o amenorrea Gozzo (nodulo o rigonfiamento nella parte anteriore del collo causato da un ingrossamento della tiroide) Livelli elevati di ormone tireostimolante e livelli plasmatici subnormali di tiroxina Livelli elevati di prolattina	Ipotiroidismo primario
Livelli normali di androgeni Oligomenorrea o amenorrea Possibile associazione con altre endocrinopatie autoimmuni Livelli plasmatici elevati di ormone follicolo-stimolante e livelli normali o subnormali di estradiolo	Insufficienza ovarica prematura
Livelli di androgeni normali o lievemente elevati con o senza sintomi Oligomenorrea o amenorrea Galattorrea (perdite lattiginose dal capezzolo non legate alla normale produzione di latte durante l’allattamento) Livelli plasmatici elevati di prolattina	Aumento di prolattina o prolattinoma
Aumento dei livelli di androgeni con o senza sintomi Casi di infertilità e/o irsutismo in famiglia Livelli basali elevati di 17-idrossiprogesterone al mattino o durante la stimolazione	Iperplasia surrenalica congenita non classica dovuta a carenza di 21-idrossilasi
Aumento dei livelli di androgeni con o senza sintomi Oligomenorrea o amenorrea Ipertensione, smagliature e facilità alle ecchimosi Livelli elevati di cortisolo libero nelle urine nelle 24 ore	Sindrome di Cushing
Livelli plasmatici di androgeni estremamente elevati con e senza sintomi Oligomenorrea o amenorrea Clitoromegalia (ingrossamento del clitoride), irsutismo estremo e alopecia di tipo maschile	Tumore androgeno-secernente (Virilismo surrenalico o neoplasma ovarico)
Livelli di androgeni normali o lievemente elevati con o senza sintomi Oligomenorrea o amenorrea Ingrossamento delle estremità, lineamenti marcati e prognatismo (sporgenza della mascella inferiore) Aumento dei livelli del fattore di crescita insulino-simile	Acromegalia

Linee guida per il trattamento

Prima della prescrizione di farmaci

Prima di ricevere la prescrizione di farmaci:

• Le pazienti devono essere informate sulle possibili complicazioni a lungo termine della sindrome dell’ovaio policistico, come il diabete di tipo 2 e le patologie cardiovascolari, ed effettuare i relativi test.
• Le pazienti devono anche essere incoraggiate ad adottare uno stile di vita sano per minimizzare i rischi e migliorare le caratteristiche cliniche della PSOS, come l’alterazione del ciclo mestruale, l’acne, l’irsutismo e l’infertilità.
• Le donne obese o in sovrappeso devono ricevere consigli per la perdita di peso o essere indirizzate a un dietologo.
  • Le pazienti devono essere informate sui benefici derivanti dalla perdita di peso, che comprendono la riduzione del rischio di diabete di tipo 2 e di patologie cardiovascolari, l’aumento delle possibilità di rimanere incinte (se desiderato) e la diminuzione dell’iperinsulinismo e dell’iperandrogenismo.
• È importante sapere se le pazienti russano o soffrono di affaticamento e/sonnolenza diurna.
  • In presenza di sintomi di apnea ostruttiva del sonno, le pazienti devono essere indirizzate verso accertamenti e cure.
• È importante informarsi sul benessere emotivo delle pazienti e, se necessario, spingerle a sottoporsi a una valutazione degli stati d’ansia e/o depressione.
  • La valutazione del benessere emotivo di una paziente con sindrome dell’ovaio policistico deve prendere in considerazione i problemi psicosessuali, un’immagine corporea negativa ed eventuali disordini alimentari.

Opzioni terapeutiche prescritte

La cura dell’ovaio policistico prevede il trattamento dei sintomi.

Oligomenorrea o amenorrea prolungata o sanguinamento vaginale anormale
Terapia di prima linea:

• Progestinico ciclico (come il medrossiprogesterone 10 mg al giorno per 14 giorni) per indurre un’emorragia da sospensione, seguito da un’ecografia transvaginale per valutare lo spessore dell’endometrio.
• Se è presente un ispessimento dell’endometrio (superiore a 10 mm) o se l’endometrio ha un aspetto insolito, le pazienti devono essere sottoposte a un prelievo di campioni endometriali per escludere l’iperplasia endometriale o il cancro.
  • Se l’endometrio appare normale sia nello spessore che nell’aspetto, le pazienti devono essere sottoposte a un trattamento per prevenire l’iperplasia endometriale.
    • La scelta del trattamento dipende da vari fattori, come ad esempio la disposizione della donna ad avere regolarmente sanguinamenti da sospensione, la presenza di acne, irsutismo o controindicazioni.
    • Le opzioni di trattamento prevedono un progestinico ciclico, come il medrossiprogesterone: 10 mg al giorno per 14 giorni ogni 1-3 mesi, un contraccettivo orale combinato a basso dosaggio o un sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel.
• Terapia di seconda linea (o da prediligere nel caso in cui la paziente non sia disposta ad assumere un trattamento ormonale ciclico o ad utilizzare un sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel).
• Affidamento a uno specialista o richiesta di consulenza specialistica da parte dell’operatore sanitario incaricato della prescrizione.
  • In questo caso è probabile che sia necessario effettuare regolarmente delle ecografie (ad esempio ogni 6-12 mesi) per valutare lo spessore e la morfologia dell’endometrio.
  • Le pazienti devono essere incoraggiate ad adottare uno stile di vita sano per ridurre il rischio di possibili complicazioni a lungo termine.

Acne
Terapia di prima linea:

• Incoraggiare le pazienti ad adottare uno stile di vita sano: le pazienti in sovrappeso o obese devono essere informate che la perdita di peso può ridurre l’iperandrogenismo e quindi l’acne.
  • Se la paziente non assume contraccettivi, prescrivere un contraccettivo orale combinato
  • Prescrivere retinoidi topici, antibiotici topici e/o antibiotici orali, se necessario.

Irsutismo
Terapia di prima linea:

• Incoraggiare le pazienti ad adottare uno stile di vita sano: le pazienti in sovrappeso o obese devono essere informate che la perdita di peso può ridurre l’iperandrogenismo e, quindi, l’irsutismo.
• Valutare metodi di riduzione o rimozione dei peli (ad esempio rasatura e ceretta), poiché questo è parte importante della gestione del problema.
• Se la paziente non assume contraccettivi, prescrivere un contraccettivo orale combinato.

Infertilità
​​​​​​​Terapia di prima linea:

• Accertamenti per individuare le possibili cause dell’infertilità che potrebbero non essere necessariamente legate alla sindrome dell’ovaio policistico.
• Incoraggiare le pazienti ad adottare uno stile di vita sano:
  • le pazienti obese o in sovrappeso devono essere informate che la perdita di peso può aumentare le possibilità di rimanere incinte;
  • le pazienti fumatrici devono essere informate che il fumo è un fattore di riduzione della fertilità e che anche il fumo passivo può ridurre le possibilità di concepimento;
  • si può prendere in considerazione la possibilità di sottoporsi a un trattamento per la fertilità.t

Prevenzione

• Non esistono soluzioni note per prevenire la sindrome dell’ovaio policistico.
• Le pazienti affette da questa condizione possono prevenirne il peggioramento con una cura farmacologica e con misure non-farmacologiche come mantenere un peso bilanciato.

Miti e fatti sulla PCOS

Miti	Fatti
Tutte le donne con PCOS presentano cisti ovariche	Per via del suo nome, molte persone pensano che la sindrome dell’ovaio policistico abbia a che fare con le cisti, ma questo non è vero. In molti casi, durante l’ecografia si rilevano nell’ovaio minuscoli follicoli che possono assomigliare a un “filo di perle”. I follicoli possono sembrare piccole cisti, ma non lo sono. Non tutte le donne con diagnosi di PCOS hanno follicoli nelle ovaie. L’ovaio policistico non determina la PCOS e, di fatto, la presenza di cisti multiple nelle ovaie si riscontra nel 20-30% delle donne.
Chi ha un ciclo mestruale irregolare ha la PCOS	La PCOS è una delle cause dell’irregolarità mestruale, ma ce ne sono molte altre! Normalmente il ciclo dura dai 21 ai 35 giorni. Altri fattori come stress, disfunzioni della tiroide o altri disturbi endocrini, fibroma o dieta estrema possono causare irregolarità nel ciclo.