Clamidia

Anche se nella maggior parte dei casi l’infezione è asintomatica, la diagnosi si effettua facilmente con un test e l’infezione viene trattata con una dose singola di antibiotici per via orale. Se trascurata, la clamidia può causare complicanze importanti e a lungo termine, in particolare nelle donne.

Epidemiologia e prevalenza

• Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), la clamidia è una delle MST con la maggior prevalenza.
• È più comune nelle donne, con un’incidenza complessiva a livello globale del 3,8% (intervallo di incertezza [UI] al 95%: 3,3-4,5) rispetto al 2,7% degli uomini (UI al 95%: 1,9-3,7); tuttavia, occorre sottolineare che i dati sulle infezioni degli uomini sono meno numerosi.
• In molti paesi, gli studi hanno dimostrato che l’incidenza della clamidia è più alta tra le donne di età compresa tra i 15 e i 19 anni e tra quelle di età compresa tra i 20 e i 24 anni.
• La prevalenza della clamidia varia molto da paese a paese: la più alta si riscontra in America settentrionale e meridionale e nella regione del Pacifico occidentale.

Sintomi

Le infezioni da clamidia sono asintomatiche in circa il 70% delle donne e il 50% degli uomini. Nei soggetti sintomatici, i sintomi possono variare in base al sesso.

• Sintomi nelle donne
  • Aumento delle perdite vaginali
  • Sanguinamento dopo i rapporti sessuali o tra una mestruazione e l’altra
  • Perdite vaginali purulente (con pus)
  • Perdite cervicali mucopurulente (con muco e pus)
  • Persistente o ricorrente dolore genitale profondo prima, durante o dopo i rapporti sessuali (dispareunia)
  • Dolore, fastidio e/o sensazione di bruciore durante la minzione (disuria)
  • Dolore e dolorabilità pelvica
  • Dolorabilità al movimento della cervice
  • Infiammazione o fragilità della cervice (che può sanguinare al contatto)

• Sintomi negli uomini
  • Disuria
  • Perdita uretrale mucoide (con muco) o mucopurulenta
  • Fastidi uretrali/uretrite
  • Infiammazione dell’epididimo (dotto spermatico nella parte posteriore del testicolo) e del testicolo stesso (epididimo-orchite)

Complicanze della clamidia

Malattia infiammatoria pelvica (PID), tra cui endometrite (infiammazione dell’utero) e salpingite (infiammazione delle tube di Falloppio) La PID colpisce il 16% delle donne con infezione da clamidia non trattata. La PID aumenta il rischio di infertilità tubarica, gravidanza extrauterina e dolore pelvico cronico. Si stima che il rischio di infertilità tubarica in seguito alla PID sia compreso tra l’1 e il 20%. Un’esposizione prolungata al batterio della clamidia causata da un’infezione persistente o da reinfezioni frequenti, è uno dei principali fattori di rischio per il danno ai tessuti tubarici. Infertilità Le infezioni da clamidia, anche asintomatiche, possono causare cicatrizzazione e occlusione delle tube di Falloppio e provocare infertilità. Esiti negativi durante la gravidanza L’infezione da clamidia in gravidanza è associata a un maggiore rischio di esiti negativi, quali: Rottura prematura delle membrane (sacco amniotico), parto pretermine e basso peso alla nascita; Gravidanza extrauterina (l’ovulo fecondato si impianta in una sede diversa dalla cavità uterina, solitamente in una delle tube di Falloppio, e impedisce lo sviluppo del feto); Febbre durante il travaglio e infiammazione dell’utero post-partum; Infezioni di occhi, polmoni, faringe e genitali del neonato causate dall’esposizione a C. trachomatis durante il parto; Congiuntivite dovuta ad auto-inoculazione o a schizzi di fluidi genitali; Ansia e disagio psicologico. Epididimo-orchite Negli uomini l’epididimo-orchite è dovuta a un’infezione da clamidia non trattata e può provocare febbre, dolore e gonfiore scrotale. Infezione alla prostata In casi rari, la clamidia può diffondersi alla prostata. La prostatite può causare dolore durante o dopo i rapporti sessuali, febbre e brividi, minzione dolorosa e dolore lombare. Linfogranuloma venereo (LGV): è un’infezione dei linfonodi, principalmente del retto, causata da un ceppo specifico del batterio della clamidia. La LGV è più comune negli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM), in particolare negli uomini con infezione da HIV. Artrite reattiva a trasmissione sessuale (SARA): è un’infiammazione sterile dei tessuti connettivi (solitamente colpisce le articolazioni, gli occhi e l’uretra) scatenata da un’infezione localizzata in un’altra sede. Fino a due terzi di casi di SARA sono dovuti a un’infezione da clamidia. Periepatite (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis): è un’infiammazione della capsula che avvolge il fegato associata a dolore al quadrante superiore destro che talvolta può irradiarsi alla spalla destra.

Qualità della vita

Solo un numero limitato di studi ha dimostrato che la clamidia ha un impatto significativo sulla qualità della vita tramite l’uso di strumenti di misurazione standard, come il questionario Brief Symptom Inventory (BSI).

• Ad esempio, uno studio che ha utilizzato le sottoscale del BSI non ha riscontrato differenze statisticamente significative in termini di autostima, depressione e ansia tra le donne risultate positive al test della clamidia e quelle negative.
• Tuttavia, in uno studio condotto utilizzando il questionario Multidimensional Sexual Self-Concept Questionnaire, le donne risultate positive al test per la clamidia hanno mostrato un aumento significativamente maggiore dell’ansia riguardo la sfera sessuale rispetto a quelle risultate negative (75% contro 26%, p= 0,02).

I ricercatori hanno riscontrato differenze nel benessere dei pazienti utilizzando domande personalizzate, create ad hoc per il test e lo screening della clamidia.

• Come era prevedibile, le donne risultate positive al test della clamidia avevano maggiori probabilità di essere preoccupate per la malattia e di avere timori legati alla clamidia rispetto a quelle con test negativo (80% contro 40%).
• Le donne risultate positive al test si sentivano anche meno attraenti dal punto di vista sessuale (37% contro 8%) e avevano maggiori probabilità di essere in ansia per la loro fertilità (59% contro 20%).
• I soggetti risultati positivi al test avevano anche maggiori probabilità di lasciare il proprio partner e di avere difficoltà a stabilire relazioni successive (22% contro 2%).

Cause

• La clamidia è causata dal batterio C. trachomatis, che si trasmette principalmente attraverso rapporti vaginali, anali e orali.
  • L’infezione da clamidia ha un’alta frequenza di trasmissione, con una probabilità pari al 75% di diffusione tra partner sessuali.
• Sebbene il contagio avvenga principalmente attraverso i rapporti sessuali penetrativi, può verificarsi anche attraverso l’autoinoculazione (diffusione di un’infezione in un’altra parte del corpo della stessa persona) o gli schizzi di fluidi genitali.
  • La clamidia può interessare anche il retto, la gola e gli occhi.
• Può accadere anche che le donne in gravidanza trasmettano la clamidia al neonato durante il parto, causandogli polmonite o gravi infezioni oculari.

Sapevi che i koala possono contrarre la clamidia?

Sì, è proprio così: esattamente come le persone, anche i koala possono contrarre la clamidia e trasmetterla tramite contatti sessuali. Anche se il batterio della clamidia dei koala è solo imparentato con quello umano (quindi non c’è trasmissione tra le specie), l’infezione provoca complicanze analoghe come l’infertilità, ma può causare anche cecità e portare persino alla morte. Questi sintomi, insieme a tassi di prevalenza fino al 100%, trasformano la clamidia in un’enorme minaccia per i koala. Per fortuna si sta lavorando a una soluzione, e no, non si tratta di piccoli preservativi per koala (che, peraltro, dovrebbero essere a forma di Y, visto che questi animali hanno un pene biforcuto). Per salvare questa specie a rischio, i ricercatori stanno sviluppando un vaccino contro la clamidia dei koala, che potrebbe essere utile anche per trovarne uno per gli esseri umani.

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio per la clamidia troviamo:

• età inferiore a 25 anni;
• nuovo partner sessuale;
• più di un partner sessuale nell’ultimo anno;
• incostante utilizzo del preservativo;
• precedenti MST.

Diagnosi

Screening

Poiché la clamidia è così diffusa e spesso asintomatica, le organizzazioni sanitarie nazionali raccomandano di sottoporre a screening tutti i soggetti ad altro rischio al fine di ridurne l’incidenza. In particolare, si raccomanda di sottoporre a screening per la clamidia i seguenti soggetti asintomatici:

• Partner sessuali di persone positive alla clamidia o con sospetta infezione;
• Tutte le persone sessualmente attive di età inferiore ai 25 anni, eseguendo uno screening annuale o più frequente nel caso avessero cambiato partner sessuale;
• Chiunque sospetti un’esposizione per via sessuale: se l’esposizione è avvenuta nelle ultime due settimane, è necessario effettuare un test e, se negativo, ripeterlo dopo due settimane dall’esposizione;
• Persone di età inferiore ai 25 anni che sono state trattate per la clamidia nei tre mesi precedenti;
• Persone che negli ultimi 12 mesi hanno avuto due o più partner sessuali;
• Chiunque chieda un’interruzione di gravidanza;
• Chiunque frequenti centri per la salute sessuale.

Test

In caso di sospetta clamidia, è necessario prelevare dei campioni da sottoporre a test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) per confermare la diagnosi.

• Nelle donne:
  • Si preleva un tampone vaginale (dalla parete vaginale) o endocervicale (dal collo dell’utero) ‒ il tampone vaginale è l’ideale.
  • Il prelievo si esegue inserendo il tampone per circa 5 cm nella vagina e ruotandolo delicatamente per 10-30 secondi .
  • Il tampone endocervicale si preleva con l’ausilio di uno speculum e ruotando il tampone di 360° all’interno dell’apertura cervicale.
  • In alternativa, se si preferisce, è possibile eseguire il test su un campione delle prime urine del mattino.
  • Per raccogliere questo campione, l’urina deve essere rimasta nella vescica per almeno 1 ora prima di essere analizzata.
  • Si devono raccogliere i primi 20 ml del flusso urinario.
  • Sono disponibili kit per l’autodiagnosi con tamponi vaginali o con le prime urine del mattino.
• Negli uomini:
  • Il test sulle prime urine del mattino è il metodo preferito.
  • Sono disponibili kit per l’autodiagnosi.
  • L’alternativa è il tampone uretrale.
  • La raccolta si effettua inserendo un tampone di circa 2-4 cm nell’uretra e ruotandolo una volta prima di rimuoverlo.
• Campioni extragenitali
  • I tamponi rettali nelle persone sintomatiche possono essere prelevati “alla cieca” dalla persona stessa o da un medico.
  • Tutte le persone con proctite (infiammazione del retto e dell’ano) devono sottoporsi a un tampone rettale per verificare la presenza di linfogranuloma venereo (LGV).
  • Tutti gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini con infezione da HIV (con o senza sintomi) e infezione da clamidia in qualsiasi zona, devono sottoporsi a un tampone rettale per verificare la presenza di LGV.

Diagnosi differenziale

Nelle donne, diverse patologie possono presentarsi in modo simile alla clamidia.

Sintomi e caratteristiche cliniche	Possibili cause
Aumento delle perdite vaginali Minzione dolorosa (disuria) Sanguinamento vaginale tra un ciclo e l’altro, ad esempio dopo un rapporto vaginale Dolore addominale o pelvico	Gonorrea
Cattivo odore vaginale, simile a quello di pesce Perdite vaginali fluide, grigie, bianche o verdognole Dolore, dolorabilità, prurito o arrossamento intorno alla vagina (non comune) Dispareunia (rara) Dolore mentre si urina (raro)	Vaginosi batterica
Prurito e irritazione vaginale e vulvare Sensazione di bruciore, soprattutto durante i rapporti sessuali o la minzione Arrossamento e gonfiore della vulva Dolore e dolorabilità vaginale Irritazione vaginale Perdite vaginali dense, bianche e inodori, dall’aspetto simile a quello della ricotta Perdite acquose	Infezione vaginale da lieviti
Perdite vaginali abbondanti, fluide e spesso maleodoranti ‒ che possono essere trasparenti, bianche, grigie, gialle o verdi. Arrossamento, bruciore e prurito genitale Dolore durante la minzione o i rapporti vaginali Fastidio nella zona del basso ventre	Vaginite da trichomonas
Dolore, da lieve a grave, nel basso ventre e alla pelvi Perdite vaginali insolite o abbondanti, che possono essere maleodoranti Sanguinamento insolito dalla vagina, soprattutto durante o dopo i rapporti sessuali, o tra un ciclo e l’altro Dolore durante i rapporti sessuali Febbre, talvolta con brividi Minzione dolorosa, frequente o difficile	Malattia infiammatoria pelvica
Forte stimolo di urinare che non passa Sensazione di bruciore durante la minzione Minzione frequente con emissione di scarsa quantità di urina Urine torbide Urine che appaiono rosse, rosa acceso o color tè ‒ tracce di sangue nelle urine Urine dall’odore forte Dolore pelvico, soprattutto nella zona centrale e dell’osso pubico	Infezione delle vie urinarie

Linee guida per il trattamento

La clamidia viene facilmente trattata con una singola dose di antibiotici per via orale.

Oltre ai trattamenti su prescrizione, la clamidia si gestisce prevenendone la diffusione e le reinfezioni, offrendo consigli sia ai pazienti sia ai loro partner, come indicato nelle raccomandazioni per la gestione della clamidia del NICE.

Rinvio allo specialista

• I pazienti con infezione da clamidia sospetta o confermata devono essere indirizzati a un centro per la salute sessuale per la gestione e lo screening di altre MST (tra cui gonorrea, epatite B, HIV e sifilide):
  • se i pazienti rifiutano o non possono recarsi presso il centro, sarà il medico di medicina generale a gestire le infezione genitali da clamidia senza complicanze;
  • i pazienti che non sono disposti a recarsi presso un centro per la salute sessuale devono essere avvisati che (previo consenso) i loro dati potranno essere forniti al centro per informare il/la partner.
• Se si sospetta o si diagnostica la clamidia (o qualsiasi altra MST) a un minore, si deve consultare uno specialista o il pediatra e si dovranno seguire le procedure locali di tutela dei minori.

Consigli per i pazienti

• I pazienti devono ricevere tutte le informazioni necessarie, comprese quelle sulla trasmissione, sul trattamento, sulle possibili complicanze e sulle misure per ridurre il rischio di contrarre altre MST.
• I pazienti devono essere informati che:
  • anche il/i partner attuale/i deve/devono essere trattato/i per la clamidia, al fine di ridurre il rischio di reinfezione e di ulteriore trasmissione;
  • i rapporti sessuali (compreso il sesso orale) devono essere evitati fino a quando i pazienti stessi e i loro partner non abbiano completato il trattamento (o non siano trascorsi 7 giorni dal trattamento con azitromicina).

Opzioni terapeutiche prescritte

• Adulti, donne non in gravidanza e bambini di età superiore ai 13 anni:
  • La terapia di prima linea consiste nella somministrazione di 100 mg di doxiciclina due volte al giorno per 7 giorni (controindicata durante la gravidanza e l’allattamento).
  • In caso di controindicazioni o intolleranza alla doxiciclina, valutare 1 g di azitromicina in dose singola per via orale per 1 giorno, seguita da 500 mg per via orale una volta al giorno per 2 giorni.
  • Se la doxiciclina o l’azitromicina sono controindicate, considerare 500 mg di eritromicina due volte al giorno per 10-14 giorni 200 mg di ofloxacina due volte al giorno per 7 giorni oppure 400 mg una volta al giorno per 7 giorni sono una possibile alternativa, ma questo trattamento è controindicato in gravidanza, nei bambini e negli adolescenti.
  • Se non rispondono alla terapia di prima linea o se si sospetta una malattia infiammatoria pelvica, i pazienti devono essere indirizzati a un centro per la salute sessuale.
• Donne adulte in gravidanza:
  • Il trattamento deve essere discusso con gli altri operatori sanitari coinvolti nella gestione della gravidanza (come ostetrico/a e ginecologo/a) e con centro per la salute sessuale. Per il trattamento, si possono prendere in considerazione le seguenti opzioni:
    • 1 g di azitromicina per via orale per 1 giorno, poi 500 mg per via orale una volta al giorno per 2 giorni
    • 500 mg di eritromicina quattro volte al giorno per 7 giorni, o 500 mg di eritromicina due volte al giorno per 14 giorni
    • 500 mg di amoxicillina tre volte al giorno per 7 giorni
    • In caso di dubbio, è necessario richiedere una consulenza specialistica

Follow-up

• Si devono chiedere ai pazienti informazioni sull’aderenza alla terapia e sulla risoluzione dei sintomi.
• Il test per confermare la guarigione di solito non viene raccomandato per le infezioni genitali da clamidia senza complicanze, ma è indicato in gravidanza, se si sospetta una scarsa aderenza alla terapia e in caso di persistenza dei sintomi.
• Si deve proporre la ripetizione del test a tutte le persone di età inferiore ai 25 anni con diagnosi di clamidia tra i 3 e i 6 mesi dopo il termine del trattamento per verificare se è presente una reinfezione.
• Si deve proporre la ripetizione del test anche alle persone di età superiore ai 25 anni ad alto rischio di reinfezione.
• L’operatore sanitario deve, inoltre, verificare che il/la partner sia stato/a avvisato/a e promuovere l’educazione sanitaria del paziente.

Prevenzione

Astenersi dalle attività sessuali con una persona che ha un’infezione da clamidia, sospetta o confermata, è il modo migliore per prevenirne la trasmissione. Per una maggiore sicurezza e per diminuire il rischio di contagio, è necessario:

• Usare i preservativi: durante i rapporti sessuali si deve usare un preservativo maschile in lattice o un preservativo femminile in poliuretano. Il preservativo usato correttamente durante ogni rapporto sessuale riduce, ma non azzera, il rischio di infezione;
• Limitare il numero di partner sessuali;
• Sottoporsi regolarmente a screening per le MST, soprattutto se si hanno più partner;
• Evitare il douching (lavaggio o pulizia della vagina con acqua o altre miscele di liquidi): questo, infatti, diminuisce il numero di batteri buoni presenti nella vagina, aumentando così il rischio di infezioni.