Sifilide

Se non trattata, la sifilide può diventare potenzialmente mortale e causare gravi danni al cuore, al cervello e ad altri organi.

Epidemiologia e prevalenza della sifilide

• Si stima che nel 2020 in tutto il mondo ci siano stati 7 milioni di nuovi contagi da sifilide.
  • Secondo i dati dell’Unione Europea, nel 2019, i tassi di sifilide segnalati sono stati 9 volte più alti negli uomini che nelle donne, con il maggior numero di contagi tra gli uomini nella fascia di età 25-34.
• Più del 60% dei nuovi casi si registra nei Paesi a basso e medio reddito.
• Il 74% dei casi riguarda uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM).
  • Tra il 2010 e il 2017, il numero di casi di sifilide negli MSM è aumentato progressivamente, registrando un calo solo negli anni successivi. Nel periodo citato, si sono registrate fluttuazioni molto ridotte dei casi di sifilide tra gli eterosessuali.
• Il tasso stimato di prevalenza e incidenza della sifilide varia notevolmente tra regioni e paesi, con la prevalenza più alta in Africa. Questa, inoltre, è anche la regione che registra il più alto tasso di sifilide trasmessa per via materna, con più del 60% dei casi stimati nel mondo.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha fissato obiettivi ambiziosi per ridurre l’incidenza della sifilide del 90% entro il 2030, ma la risposta globale è stata lenta.

Sintomi

La sifilide si sviluppa in quattro stadi: primario, secondario, latente e terziario. Ogni stadio è caratterizzato da segni e sintomi diversi.

Stadio primario

• Durante il primo stadio della sifilide, si può notare una singola lesione (nota anche come sifiloma) o lesioni multiple. La lesione segna il punto in cui la sifilide è penetrata nel corpo.
• Di solito, le lesioni compaiono:
  • sul pene;
  • nella vagina;
  • in prossimità dell’ano;
  • nel retto;
  • in bocca o sulle labbra.
  • Le lesioni sono generalmente (ma non sempre) dure al tatto, tondeggianti e indolori. Essendo spesso indolori, possono facilmente passare inosservate.
• Le lesioni durano in genere dalle 3 alle 6 settimane e guariscono indipendentemente dal trattamento; tuttavia, anche dopo la scomparsa della lesione, i soggetti non devono interrompere la cura, poiché questa impedisce il passaggio dell’infezione allo stadio secondario.
• Nello stadio primario della sifilide i soggetti possono anche presentare linfoadenopatia regionale (l’ingrossamento di un singolo linfonodo o di più regioni linfonodali contigue). I linfonodi interessati, in genere, non sono dolenti.
  

Stadio secondario

• Nello stadio secondario, il soggetto infetto in genere sviluppa un’eruzione cutanea su una o più zone del corpo, a volte sulle mani e/o sulla pianta dei piedi, che può diffondersi fino a ricoprire tutto il corpo. Inoltre, su bocca, vagina, pene o ano possono comparire lesioni simili a verruche (condiloma lata).
• L’eruzione che si manifesta durante la sifilide secondaria è di solito:
  • ruvida;
  • rossa o bruno-rossastra;
  • non pruriginosa.
• Possono insorgere anche altri sintomi, tra cui:
  • febbre;
  • affaticamento;
  • mal di gola;
  • perdita di capelli a chiazze;
  • mal di testa;
  • perdita di peso;
  • dolori muscolari;
  • lesioni a chiazze all’interno della bocca;
  • linfoadenopatia regionale.
• I segni e i sintomi della sifilide secondaria possono sparire in poche settimane o presentarsi in modo intermittente anche per un anno ma, se non trattata, la sifilide progredirà verso la fase latente.

Stadio latente

• Lo stadio latente della sifilide corrisponde a un periodo in cui, di solito, non ci sono sintomi o segni visibili; tuttavia, nei primi 4 anni di sifilide latente (stadio latente precoce), alcuni pazienti presentano recidive muco-cutanee (ricomparsa dei sintomi in aree muco-cutanee come i genitali, il retto e la bocca).
  • Se il paziente presenta una recidiva, è da considerarsi infettivo. Dopo quattro anni (stadio latente tardivo), di solito non si presentano recidive e i pazienti sono considerati non infettivi (eccetto in caso di gravidanza o di ricezione di trasfusione sanguigna).
  • Circa il 25% dei pazienti non sottoposti a trattamento durante lo stadio secondario della sifilide presentano una recidiva. Il 90% delle volte, questo si verifica nel primo anno di stadio latente.
• In assenza di trattamento, lo stadio latente può protrarsi per anni.

Stadio terziario

• La sifilide terziaria si sviluppa dai 10 ai 30 anni dopo l’infezione iniziale da T. pallidum.
• Nella maggior parte dei casi, la sifilide non trattata non progredisce allo stadio terziario ma, quando succede, può colpire cuore, cervello e sistema nervoso. Il danno che ne consegue può portare alla morte.
  • Il 15-30% dei soggetti che non si sottopongono a trattamento in nessuno dei primi tre stadi della sifilide sviluppa la sifilide terziaria.
  • Dal 1968 al 2015, negli Stati Uniti, si sono registrati 6.498 decessi attribuiti alla sifilide: 4.149 uomini e 2.349 donne.
    

Complicazioni della sifilide

Neurosifilide, sifilide oculare e otosifilide In assenza di trattamento, la sifilide può diffondersi al cervello e al sistema nervoso (neurosifilide), all’occhio (sifilide oculare) o all’orecchio (otosifilide). Questo può avvenire in qualsiasi stadio. I segni e i sintomi della neurosifilide comprendono: forte mal di testa; debolezza muscolare e/o difficoltà nei movimenti; cambiamenti dello stato mentale (difficoltà di concentrazione, confusione, cambiamento della personalità) e/o demenza (problemi a ricordare, formulare pensieri e/o prendere decisioni). I segni e i sintomi della sifilide oculare comprendono: dolore oculare e/o rossore; alterazioni della vista e perfino cecità. I segni e i sintomi della otosifilide comprendono: perdita dell’udito; acufene (ronzio, fischio, rimbombo o sibilo nelle orecchie); capogiri o vertigini. Gomme sifilitiche Nello stadio terziario della sifilide possono svilupparsi bozzi non maligni (gomme) su pelle, ossa, fegato o qualsiasi altro organo. Le gomme, in genere, scompaiono dopo un trattamento a base di antibiotici. Problemi cardiovascolari Tra le complicazioni a livello cardiovascolare possono presentarsi protrusioni e gonfiore dell’aorta e di altri vasi sanguigni. La sifilide può anche danneggiare le valvole cardiache. Infezione da HIV Gli adulti con sifilide o altre ulcere genitali trasmesse per via sessuale hanno un rischio stimato da due a cinque volte maggiore di contrarre l’HIV. In Canada, rispetto ai casi segnalati nella popolazione maschile generale, l’incidenza della sifilide è stata più di 300 volte maggiore tra gli MSM positivi all’HIV. Una lesione da sifilide può sanguinare facilmente, offrendo all’HIV un modo agevole per entrare nel flusso sanguigno durante l’attività sessuale. Complicazioni durante la gravidanza e il parto Una donna incinta può trasmettere la sifilide al bambino che porta in grembo (sifilide congenita). La maggior parte dei neonati affetti da sifilide congenita non presenta sintomi, anche se alcuni manifestano un’eruzione cutanea sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. I sintomi e i segni più tardivi includono sordità, deformità dei denti e “naso a sella” (crollo del dorso nasale). La sifilide congenita aumenta notevolmente il rischio di aborto spontaneo, di natimortalità o di morte del neonato a pochi giorni dalla nascita. Nei paesi in via di sviluppo, la sifilide causa ogni anno diverse centinaia di migliaia di casi di natimortalità e di decessi neonatali.

Qualità della vita

• Non sono molti gli studi moderni che si sono occupati della qualità della vita negli uomini e nelle donne affetti da sifilide; comunque, da molti studi emerge che le diagnosi di MST possono causare un notevole stigma sociale, intenso imbarazzo, paura della reazione del partner, violenza domestica o interruzione delle relazioni.
• In uno studio, i pazienti hanno riferito di provare un maggior senso di vergogna associato alla sifilide rispetto all’AIDS, ad altre MST e a varie condizioni cutanee invalidanti.

La stigmatizzazione della sifilide nella storia

Cronache risalenti al XV secolo indicano che nel corso della storia la sifilide è stata percepita come un’infezione pericolosa, che ha causato allarmismo nella popolazione a causa della paura dovuta alla sua contagiosità e alle sue manifestazioni. Le persone erano spaventate dal contagio da sifilide anche perché all’epoca venivano prescritte “cure” altamente tossiche, come la terapia a base di metalli pesanti, quali il mercurio, gli arsenicali o il bismuto.

Cause

• La sifilide è causata dal batterio Treponema pallidum, che penetra nel corpo attraverso piccoli tagli o abrasioni.
• Il T. pallidum, in genere, si diffonde tramite il contatto diretto con una lesione da sifilide durante il sesso vaginale, anale o orale.
• La sifilide può anche essere trasmessa verticalmente, cioè da una donna affetta da sifilide al bambino che porta in grembo.
• In rari casi, se una persona presenta lesioni da sifilide in bocca, l’infezione si può trasmettere anche attraverso i baci.
• La sifilide non si trasmette attraverso il contatto casuale con:
  • sedili di WC;
  • maniglie di porte;
  • piscine, vasche da bagno e vasche idromassaggio;
  • indumenti;
  • utensili da cucina.

Sifilide: fattori di rischio

Il rischio di contrarre la sifilide aumenta in caso di:

• Rapporti vaginali, orali o anali non protetti
• Rapporti sessuali con più partner
• Rapporti sessuali tra persone di sesso maschile
• Infezione da HIV
• Positività del partner alla sifilide
• Contatto sessuale con sex worker o attività da sex worker
  • Uno studio condotto su sex worker in Sudafrica ha rilevato che il 21% delle persone coinvolte aveva anticorpi che suggerivano un’infezione passata o in corso.

Diagnosi

• La sifilide è caratterizzata da manifestazioni varie e spesso poco evidenti, che rendono difficile la diagnosi clinica e fanno sì che molte infezioni non vengano riconosciute.
• L’esame sierologico (un test di laboratorio che verifica la presenza di anticorpi o altre sostanze in un campione di sangue) è diventato il mezzo più comune per diagnosticare la sifilide nelle persone con sintomi e in quelle che non presentano sintomi ma vengono individuate tramite screening.
  • I test sierologici per la sifilide possono essere classificati a grandi linee in Test Non Treponemici (NTT) e Test Treponemici (TT):
    • I test NTT misurano le immunoglobuline (IgM e IgG) prodotte in risposta al materiale rilasciato dal batterio e/o dalle cellule ospiti morenti. I test NTT non diventano positivi fino a 10-15 giorni dopo l’insorgenza della lesione primaria;
    • I test TT rilevano gli anticorpi che attaccano le proteine di T. pallidum. I test TT diventano positivi dopo 6-14 giorni dall’insorgenza della lesione primaria (circa 5 settimane dopo l’infezione). Possono quindi essere utili per individuare la sifilide allo stadio iniziale che non viene rilevata dal test NTT.
• Un operatore sanitario può anche prelevare un tampone dalla lesione sospetta e inviarlo in laboratorio per farlo analizzare.

Diagnosi differenziale

• Per via delle sue manifestazioni variabili, spesso poco evidenti e che possono imitare quelle di altre infezioni, la sifilide si è guadagnata i soprannomi di “Grande Imitatore” e “Grande Impostore”.
• A seconda dello stadio, la sifilide può assomigliare a diverse altre condizioni.

Sifilide primaria

Se il soggetto presenta una lesione che appare simile a quelle che si verificano nello stadio primario della sifilide, le diagnosi differenziali dipendono dalla localizzazione della piaga:

• Area genitale
  • Herpes genitale
  • Balanite (gonfiore e irritazione della sommità del pene)
  • Lesioni traumatiche secondarie infette
  • Linfogranuloma venereo (MST causata da un particolare tipo di batterio della clamidia)
  • Sindrome di Behçet (malattia rara che causa l’infiammazione dei vasi sanguigni in tutto il corpo)
  • Cancro ai genitali
  • Cancroide (infezione batterica che provoca dolore e ulcere superficiali)

• Area perianale
  • Infezione da herpes simplex
  • Ragade anale
  • Morbo di Crohn (condizione infiammatoria di alcune parti dell’apparato digerente)
  • Cancro anale

• Cervice
  • Cancro cervicale
  • Herpes cervicale
  • Erosione cervicale

• Mucosa orale
  • Infezione da herpes simplex
  • Stomatite aftosa (condizione diffusa che provoca frequenti episodi di ulcere alla bocca)
  • Sindrome di Behçet
  • Infezione secondaria di lesioni traumatiche
  • Pemfigo (rara malattia cutanea che causa la formazione di vesciche sulla pelle e sulle membrane mucose)
  • Pemfigoide (condizione rara che causa grosse vesciche piene di liquido sulla pelle)
  • Reazioni ai farmaci
  • Cancro alla bocca

Se il soggetto presenta una linfoadenopatia regionale, le diagnosi differenziali sono ampie e possono includere cause infettive, malattie sistemiche e tumori maligni.

Sifilide secondaria

• Se il soggetto presenta un’eruzione cutanea, le diagnosi differenziali includono:
  • Infezione da HIV
  • Rosolia
  • Scabbia
  • Morbillo
  • Psoriasi guttata (una variante della psoriasi generalmente scatenata da un’infezione da streptococco)
  • Pitiriasi rosea (condizione che provoca sul corpo un’eruzione cutanea temporanea di chiazze rosse squamose in rilievo)
  • Eczema
  • Reazioni ai farmaci
• Se il soggetto presenta i condiloma lata, le diagnosi differenziali includono:
  • Papillomavirus umano
  • Mollusco contagioso (un’infezione virale che provoca macchie sulla pelle)
  • Emorroidi (se interessano l’area anale)
• Se il soggetto presenta una perdita di capelli a chiazze, le diagnosi differenziali includono:
  • Alopecia areata (perdita di capelli a chiazze)
  • Alopecia cicatriziale (condizione infiammatoria che distrugge i follicoli piliferi, causando cicatrici e perdita permanente dei capelli)
  • Tinea capitis (tigna del cuoio capelluto: un’infezione fungina che provoca un’eruzione cutanea)
• Se il soggetto presenta lesioni a chiazze all’interno della bocca, le diagnosi differenziali includono:
  • Cancro alla bocca
  • Ulcere aftose
  • Mononucleosi infettiva (se le ulcere sono presenti sulle tonsille)
• Se il soggetto presenta una linfoadenopatia regionale, le diagnosi differenziali sono ampie e possono includere cause infettive, malattie sistemiche e tumori maligni.
  

Sifilide terziaria

Le diagnosi differenziali della sifilide terziaria sono ampie e possono includere:

• Demenza
• Disturbi psichiatrici
• Patologie che influiscono sulla mobilità
• Lesioni granulomatose croniche della tubercolosi
• Sarcoidosi (condizione che provoca lo sviluppo di piccole chiazze di tessuto rigonfio in uno o più organi, chiamate granulomi)
• Lebbra

Linee guida per il trattamento della sifilide

Il trattamento preferibile per i pazienti adulti affetti da sifilide, indipendentemente dallo stadio, consiste in 2,4 milioni di unità di penicillina G benzatina, somministrata con iniezione intramuscolare (IM) in dose singola.

• I soggetti che hanno avuto – a meno di 90 giorni dalla diagnosi – contatti sessuali con una persona a cui è stata diagnosticata la sifilide primaria, secondaria o in stadio latente precoce devono ricevere presuntivamente trattamenti per la sifilide anche se il test sierologico risulta negativo.
• I soggetti che hanno avuto – a più di 90 giorni dalla diagnosi – contatti sessuali con una persona a cui è stata diagnosticata la sifilide primaria, secondaria o in stadio latente precoce devono ricevere presuntivamente trattamenti per la sifilide se i risultati del test sierologico non sono immediatamente disponibili e se la possibilità di follow-up è incerta.

Nel trattamento dei bambini, la dose viene ridotta a 50.000 unità per kg di peso corporeo.

Sifilide: prevenzione

Se si è contratta la sifilide in passato non significa che non ci si possa infettare nuovamente. Le persone sessualmente attive possono minimizzare il rischio di contrarre la sifilide se:

• intrattengono relazioni monogame di lunga durata con un partner che si è sottoposto al test e non ha la sifilide;
• si astengono dai contatti sessuali con una persona che presenta i sintomi della sifilide o se si sospetta l’infezione;
  • Usano il preservativo in maniera corretta ogni volta che hanno rapporti sessuali: in via generale, il preservativo previene la diffusione della sifilide impedendo il contatto con la lesione; tuttavia, a volte le lesioni si trovano in punti non coperti dal preservativo e il contatto con queste lesioni può determinare la trasmissione della sifilide.

Per evitare che la sifilide venga trasmessa o provochi danni ai nascituri, gli esperti raccomandano a tutte le donne incinte di sottoporsi al test per la sifilide.