Sifilide: sintomi, cause, trattamenti e prevenzione

Se non trattata, la sifilide può diventare potenzialmente mortale e causare gravi danni al cuore, al cervello e ad altri organi.

Epidemiologia e prevalenza della sifilide

• Si stima che nel 2020 in tutto il mondo ci siano stati 7 milioni di nuovi contagi da sifilide.
  • Secondo i dati dell’Unione Europea, nel 2019, i tassi di sifilide segnalati sono stati 9 volte più alti negli uomini che nelle donne, con il maggior numero di contagi tra gli uomini nella fascia di età 25-34.
• Più del 60% dei nuovi casi si registra nei Paesi a basso e medio reddito.
• Il 74% dei casi riguarda uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM).
  • Tra il 2010 e il 2017, il numero di casi di sifilide negli MSM è aumentato progressivamente, registrando un calo solo negli anni successivi. Nel periodo citato, si sono registrate fluttuazioni molto ridotte dei casi di sifilide tra gli eterosessuali.
• Il tasso stimato di prevalenza e incidenza della sifilide varia notevolmente tra regioni e paesi, con la prevalenza più alta in Africa. Questa, inoltre, è anche la regione che registra il più alto tasso di sifilide trasmessa per via materna, con più del 60% dei casi stimati nel mondo.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha fissato obiettivi ambiziosi per ridurre l’incidenza della sifilide del 90% entro il 2030, ma la risposta globale è stata lenta.

Sintomi

La sifilide si sviluppa in quattro stadi: primario, secondario, latente e terziario. Ogni stadio è caratterizzato da segni e sintomi diversi.

Stadio primario

• Durante il primo stadio della sifilide, si può notare una singola lesione (nota anche come sifiloma) o lesioni multiple. La lesione segna il punto in cui la sifilide è penetrata nel corpo.
• Di solito, le lesioni compaiono:
  • sul pene;
  • nella vagina;
  • in prossimità dell’ano;
  • nel retto;
  • in bocca o sulle labbra.
  • Le lesioni sono generalmente (ma non sempre) dure al tatto, tondeggianti e indolori. Essendo spesso indolori, possono facilmente passare inosservate.
• Le lesioni durano in genere dalle 3 alle 6 settimane e guariscono indipendentemente dal trattamento; tuttavia, anche dopo la scomparsa della lesione, i soggetti non devono interrompere la cura, poiché questa impedisce il passaggio dell’infezione allo stadio secondario.
• Nello stadio primario della sifilide i soggetti possono anche presentare linfoadenopatia regionale (l’ingrossamento di un singolo linfonodo o di più regioni linfonodali contigue). I linfonodi interessati, in genere, non sono dolenti.
  

Stadio secondario

• Nello stadio secondario, il soggetto infetto in genere sviluppa un’eruzione cutanea su una o più zone del corpo, a volte sulle mani e/o sulla pianta dei piedi, che può diffondersi fino a ricoprire tutto il corpo. Inoltre, su bocca, vagina, pene o ano possono comparire lesioni simili a verruche (condiloma lata).
• L’eruzione che si manifesta durante la sifilide secondaria è di solito:
  • ruvida;
  • rossa o bruno-rossastra;
  • non pruriginosa.
• Possono insorgere anche altri sintomi, tra cui:
  • febbre;
  • affaticamento;
  • mal di gola;
  • perdita di capelli a chiazze;
  • mal di testa;
  • perdita di peso;
  • dolori muscolari;
  • lesioni a chiazze all’interno della bocca;
  • linfoadenopatia regionale.
• I segni e i sintomi della sifilide secondaria possono sparire in poche settimane o presentarsi in modo intermittente anche per un anno ma, se non trattata, la sifilide progredirà verso la fase latente.

Stadio latente

• Lo stadio latente della sifilide corrisponde a un periodo in cui, di solito, non ci sono sintomi o segni visibili; tuttavia, nei primi 4 anni di sifilide latente (stadio latente precoce), alcuni pazienti presentano recidive muco-cutanee (ricomparsa dei sintomi in aree muco-cutanee come i genitali, il retto e la bocca).
  • Se il paziente presenta una recidiva, è da considerarsi infettivo. Dopo quattro anni (stadio latente tardivo), di solito non si presentano recidive e i pazienti sono considerati non infettivi (eccetto in caso di gravidanza o di ricezione di trasfusione sanguigna).
  • Circa il 25% dei pazienti non sottoposti a trattamento durante lo stadio secondario della sifilide presentano una recidiva. Il 90% delle volte, questo si verifica nel primo anno di stadio latente.
• In assenza di trattamento, lo stadio latente può protrarsi per anni.

Stadio terziario

• La sifilide terziaria si sviluppa dai 10 ai 30 anni dopo l’infezione iniziale da T. pallidum.
• Nella maggior parte dei casi, la sifilide non trattata non progredisce allo stadio terziario ma, quando succede, può colpire cuore, cervello e sistema nervoso. Il danno che ne consegue può portare alla morte.
  • Il 15-30% dei soggetti che non si sottopongono a trattamento in nessuno dei primi tre stadi della sifilide sviluppa la sifilide terziaria.
  • Dal 1968 al 2015, negli Stati Uniti, si sono registrati 6.498 decessi attribuiti alla sifilide: 4.149 uomini e 2.349 donne.
    

Complicazioni della sifilide

• Neurosifilide, sifilide oculare e otosifilide

  • In assenza di trattamento, la sifilide può diffondersi al cervello e al sistema nervoso (neurosifilide), all’occhio (sifilide oculare) o all’orecchio (otosifilide). Questo può avvenire in qualsiasi stadio.
  • I segni e i sintomi della neurosifilide comprendono:
    • forte mal di testa;
    • debolezza muscolare e/o difficoltà nei movimenti;
    • cambiamenti dello stato mentale (difficoltà di concentrazione, confusione, cambiamento della personalità) e/o demenza (problemi a ricordare, formulare pensieri e/o prendere decisioni).
  • I segni e i sintomi della sifilide oculare comprendono:
    • dolore oculare e/o rossore;
    • alterazioni della vista e perfino cecità.
  • I segni e i sintomi della otosifilide comprendono:
    • perdita dell’udito;
    • acufene (ronzio, fischio, rimbombo o sibilo nelle orecchie);
    • capogiri o vertigini.

• Gomme sifilitiche

  • Nello stadio terziario della sifilide possono svilupparsi bozzi non maligni (gomme) su pelle, ossa, fegato o qualsiasi altro organo.
  • Le gomme, in genere, scompaiono dopo un trattamento a base di antibiotici.

• Problemi cardiovascolari

  • Tra le complicazioni a livello cardiovascolare possono presentarsi protrusioni e gonfiore dell’aorta e di altri vasi sanguigni.
  • La sifilide può anche danneggiare le valvole cardiache.

• Infezione da HIV

  • Gli adulti con sifilide o altre ulcere genitali trasmesse per via sessuale hanno un rischio stimato da due a cinque volte maggiore di contrarre l’HIV.
    • In Canada, rispetto ai casi segnalati nella popolazione maschile generale, l’incidenza della sifilide è stata più di 300 volte maggiore tra gli MSM positivi all’HIV.
    • Una lesione da sifilide può sanguinare facilmente, offrendo all’HIV un modo agevole per entrare nel flusso sanguigno durante l’attività sessuale.

• Complicazioni durante la gravidanza e il parto

  • Una donna incinta può trasmettere la sifilide al bambino che porta in grembo (sifilide congenita).
  • La maggior parte dei neonati affetti da sifilide congenita non presenta sintomi, anche se alcuni manifestano un’eruzione cutanea sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.
    • I sintomi e i segni più tardivi includono sordità, deformità dei denti e “naso a sella” (crollo del dorso nasale).
  • La sifilide congenita aumenta notevolmente il rischio di aborto spontaneo, di natimortalità o di morte del neonato a pochi giorni dalla nascita.
    • Nei paesi in via di sviluppo, la sifilide causa ogni anno diverse centinaia di migliaia di casi di natimortalità e di decessi neonatali.

Qualità della vita

• Non sono molti gli studi moderni che si sono occupati della qualità della vita negli uomini e nelle donne affetti da sifilide; comunque, da molti studi emerge che le diagnosi di MST possono causare un notevole stigma sociale, intenso imbarazzo, paura della reazione del partner, violenza domestica o interruzione delle relazioni.
• In uno studio, i pazienti hanno riferito di provare un maggior senso di vergogna associato alla sifilide rispetto all’AIDS, ad altre MST e a varie condizioni cutanee invalidanti.

La stigmatizzazione della sifilide nella storia

Cronache risalenti al XV secolo indicano che nel corso della storia la sifilide è stata percepita come un’infezione pericolosa, che ha causato allarmismo nella popolazione a causa della paura dovuta alla sua contagiosità e alle sue manifestazioni. Le persone erano spaventate dal contagio da sifilide anche perché all’epoca venivano prescritte “cure” altamente tossiche, come la terapia a base di metalli pesanti, quali il mercurio, gli arsenicali o il bismuto.

Cause

• La sifilide è causata dal batterio Treponema pallidum, che penetra nel corpo attraverso piccoli tagli o abrasioni.
• Il T. pallidum, in genere, si diffonde tramite il contatto diretto con una lesione da sifilide durante il sesso vaginale, anale o orale.
• La sifilide può anche essere trasmessa verticalmente, cioè da una donna affetta da sifilide al bambino che porta in grembo.
• In rari casi, se una persona presenta lesioni da sifilide in bocca, l’infezione si può trasmettere anche attraverso i baci.
• La sifilide non si trasmette attraverso il contatto casuale con:
  • sedili di WC;
  • maniglie di porte;
  • piscine, vasche da bagno e vasche idromassaggio;
  • indumenti;
  • utensili da cucina.

Sifilide: fattori di rischio

Il rischio di contrarre la sifilide aumenta in caso di:

• Rapporti vaginali, orali o anali non protetti
• Rapporti sessuali con più partner
• Rapporti sessuali tra persone di sesso maschile
• Infezione da HIV
• Positività del partner alla sifilide
• Contatto sessuale con sex worker o attività da sex worker
  • Uno studio condotto su sex worker in Sudafrica ha rilevato che il 21% delle persone coinvolte aveva anticorpi che suggerivano un’infezione passata o in corso.

Diagnosi

• La sifilide è caratterizzata da manifestazioni varie e spesso poco evidenti, che rendono difficile la diagnosi clinica e fanno sì che molte infezioni non vengano riconosciute.
• L’esame sierologico (un test di laboratorio che verifica la presenza di anticorpi o altre sostanze in un campione di sangue) è diventato il mezzo più comune per diagnosticare la sifilide nelle persone con sintomi e in quelle che non presentano sintomi ma vengono individuate tramite screening.
  • I test sierologici per la sifilide possono essere classificati a grandi linee in Test Non Treponemici (NTT) e Test Treponemici (TT):
    • I test NTT misurano le immunoglobuline (IgM e IgG) prodotte in risposta al materiale rilasciato dal batterio e/o dalle cellule ospiti morenti. I test NTT non diventano positivi fino a 10-15 giorni dopo l’insorgenza della lesione primaria;
    • I test TT rilevano gli anticorpi che attaccano le proteine di T. pallidum. I test TT diventano positivi dopo 6-14 giorni dall’insorgenza della lesione primaria (circa 5 settimane dopo l’infezione). Possono quindi essere utili per individuare la sifilide allo stadio iniziale che non viene rilevata dal test NTT.
• Un operatore sanitario può anche prelevare un tampone dalla lesione sospetta e inviarlo in laboratorio per farlo analizzare.

Diagnosi differenziale

• Per via delle sue manifestazioni variabili, spesso poco evidenti e che possono imitare quelle di altre infezioni, la sifilide si è guadagnata i soprannomi di “Grande Imitatore” e “Grande Impostore”.
• A seconda dello stadio, la sifilide può assomigliare a diverse altre condizioni.

Sifilide primaria

Se il soggetto presenta una lesione che appare simile a quelle che si verificano nello stadio primario della sifilide, le diagnosi differenziali dipendono dalla localizzazione della piaga:

• Area genitale
  • Herpes genitale
  • Balanite (gonfiore e irritazione della sommità del pene)
  • Lesioni traumatiche secondarie infette
  • Linfogranuloma venereo (MST causata da un particolare tipo di batterio della clamidia)
  • Sindrome di Behçet (malattia rara che causa l’infiammazione dei vasi sanguigni in tutto il corpo)
  • Cancro ai genitali
  • Cancroide (infezione batterica che provoca dolore e ulcere superficiali)

• Area perianale
  • Infezione da herpes simplex
  • Ragade anale
  • Morbo di Crohn (condizione infiammatoria di alcune parti dell’apparato digerente)
  • Cancro anale

• Cervice
  • Cancro cervicale
  • Herpes cervicale
  • Erosione cervicale

• Mucosa orale
  • Infezione da herpes simplex
  • Stomatite aftosa (condizione diffusa che provoca frequenti episodi di ulcere alla bocca)
  • Sindrome di Behçet
  • Infezione secondaria di lesioni traumatiche
  • Pemfigo (rara malattia cutanea che causa la formazione di vesciche sulla pelle e sulle membrane mucose)
  • Pemfigoide (condizione rara che causa grosse vesciche piene di liquido sulla pelle)
  • Reazioni ai farmaci
  • Cancro alla bocca

Se il soggetto presenta una linfoadenopatia regionale, le diagnosi differenziali sono ampie e possono includere cause infettive, malattie sistemiche e tumori maligni.

Sifilide secondaria

• Se il soggetto presenta un’eruzione cutanea, le diagnosi differenziali includono:
  • Infezione da HIV
  • Rosolia
  • Scabbia
  • Morbillo
  • Psoriasi guttata (una variante della psoriasi generalmente scatenata da un’infezione da streptococco)
  • Pitiriasi rosea (condizione che provoca sul corpo un’eruzione cutanea temporanea di chiazze rosse squamose in rilievo)
  • Eczema
  • Reazioni ai farmaci
• Se il soggetto presenta i condiloma lata, le diagnosi differenziali includono:
  • Papillomavirus umano
  • Mollusco contagioso (un’infezione virale che provoca macchie sulla pelle)
  • Emorroidi (se interessano l’area anale)
• Se il soggetto presenta una perdita di capelli a chiazze, le diagnosi differenziali includono:
  • Alopecia areata (perdita di capelli a chiazze)
  • Alopecia cicatriziale (condizione infiammatoria che distrugge i follicoli piliferi, causando cicatrici e perdita permanente dei capelli)
  • Tinea capitis (tigna del cuoio capelluto: un’infezione fungina che provoca un’eruzione cutanea)
• Se il soggetto presenta lesioni a chiazze all’interno della bocca, le diagnosi differenziali includono:
  • Cancro alla bocca
  • Ulcere aftose
  • Mononucleosi infettiva (se le ulcere sono presenti sulle tonsille)
• Se il soggetto presenta una linfoadenopatia regionale, le diagnosi differenziali sono ampie e possono includere cause infettive, malattie sistemiche e tumori maligni.
  

Sifilide terziaria

Le diagnosi differenziali della sifilide terziaria sono ampie e possono includere:

• Demenza
• Disturbi psichiatrici
• Patologie che influiscono sulla mobilità
• Lesioni granulomatose croniche della tubercolosi
• Sarcoidosi (condizione che provoca lo sviluppo di piccole chiazze di tessuto rigonfio in uno o più organi, chiamate granulomi)
• Lebbra

Linee guida per il trattamento della sifilide

Il trattamento preferibile per i pazienti adulti affetti da sifilide, indipendentemente dallo stadio, consiste in 2,4 milioni di unità di penicillina G benzatina, somministrata con iniezione intramuscolare (IM) in dose singola.

• I soggetti che hanno avuto – a meno di 90 giorni dalla diagnosi – contatti sessuali con una persona a cui è stata diagnosticata la sifilide primaria, secondaria o in stadio latente precoce devono ricevere presuntivamente trattamenti per la sifilide anche se il test sierologico risulta negativo.
• I soggetti che hanno avuto – a più di 90 giorni dalla diagnosi – contatti sessuali con una persona a cui è stata diagnosticata la sifilide primaria, secondaria o in stadio latente precoce devono ricevere presuntivamente trattamenti per la sifilide se i risultati del test sierologico non sono immediatamente disponibili e se la possibilità di follow-up è incerta.

Nel trattamento dei bambini, la dose viene ridotta a 50.000 unità per kg di peso corporeo.

Sifilide: prevenzione

Se si è contratta la sifilide in passato non significa che non ci si possa infettare nuovamente. Le persone sessualmente attive possono minimizzare il rischio di contrarre la sifilide se:

• intrattengono relazioni monogame di lunga durata con un partner che si è sottoposto al test e non ha la sifilide;
• si astengono dai contatti sessuali con una persona che presenta i sintomi della sifilide o se si sospetta l’infezione;
  • Usano il preservativo in maniera corretta ogni volta che hanno rapporti sessuali: in via generale, il preservativo previene la diffusione della sifilide impedendo il contatto con la lesione; tuttavia, a volte le lesioni si trovano in punti non coperti dal preservativo e il contatto con queste lesioni può determinare la trasmissione della sifilide.

Per evitare che la sifilide venga trasmessa o provochi danni ai nascituri, gli esperti raccomandano a tutte le donne incinte di sottoporsi al test per la sifilide.